洱源炼铁云南西南天佑牧业科技有限公司洱源分公司“4·15”一般中毒和窒息事故调查报告
2025年4月15日11时25分，云南西南天佑牧业科技有限公司洱源分公司（以下简称“天佑洱源分公司”）职工在洱源县万头规模化生猪养殖场内打扫污水井时1名职工不慎掉入污水井内，另1名职工盲目下井施救，造成1人死亡、1人受伤的安全事故。事故发生后，洱源县委、县政府格外的重视，对事故展开全面调查。
经调查认为，洱源炼铁云南西南天佑牧业科技有限公司洱源分公司“4·15”事故是一起因生产经营单位违规开展有限空间作业、盲目施救造成的一般中毒和窒息生产安全责任事故。
天佑洱源分公司。具有种畜禽生产、种畜禽经营、牲畜饲养等资质，设生产部，管理公司猪场内的生产经营。单位安全管理未按规定对畜禽粪污化粪池有限空间场所进行辨识和评估，未落实有效的管理措施，安全制度落实不到位，事故相关的生产工艺流程不健全；事故发生污水井及现场管理无明显警示标牌；员工教育培训次数少，效果不明显；虽建立了安全管理制度但执行流于形式，事故防范措施和法规标准的贯彻执行不到位；未见有限空间作业审批记录，进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求，未按规定配备防护用品和应急装备；安全管理存在一定漏洞。
通过查看现场勘验记录、炼铁卫生院出诊记录、杨xx本人叙述等还原了事故发生经过：
2025年4月15日10时许，杨xx、郭xx、李xx三人巡察养猪场，查看和梳理养猪场内需要维修的设备，并商定下一步具体的维修和处理方案。三人巡察到2栋猪舍后门第一个污水井时，发现污水井内有污水，导致通向粪污收集池的管道堵塞，所以决定用污水泵抽干污水，便于请挖机疏通堵塞管道并对其做维修和更换。10时30分，开始抽污水，11时18分，污水抽完，关闭电源后，准备回办公生活区吃中午饭。走了几十米后，李xx建议把污水泵提出来，拉回工具房收起，便于以后备用，杨xx、郭xx表示赞同。于是杨xx拉污水泵的出水管和电源线，郭xx和李xx拉拴污水泵的绳，污水泵拉到污水井口时，被井口边卡住，随后李xx拉着污水泵，郭xx去移动污水泵，不慎掉入了污水井，杨xx和李xx急忙跑到污水井边，趴着喊郭xx，但郭xx已晕昏过去，瘫软在污水井里，不再出声。接着李xx在井边顺手拿了根钢管踩着就下去拉郭xx，拉了几下，没有反应，突然李xx也晕昏过去，瘫软在污水井里，再也没声音。11时24分杨xx拨打了110报警，并跑去办公生活区叫李xx，让李xx赶快找根绳子去现场施救，杨xx和李xx跑回到污水井边看到郭xx和李xx瘫软在污水井里不出声，就不敢下井施救，杨xx让李xx看住现场，自己跑到大门口寻找他人帮助并等待警察的到来。杨xx边跑边喊，到大门口看见对面地里正在劳作的杨xx并请求他的帮助，二人刚要返回养殖场，11时40分，警察来到现场，开始实施救援。12时左右，杨xx打电话给养殖负责人段xx，汇报事故发生情况。
2025年4月15日11时24分，杨xx拨打110报警电线分，炼铁派出所值班警察到达事故现场。11时25分，杨xx拨打120医疗急救电线分，救护车到达事故现场。11时26分，杨xx拨打119消防报警电线救援队伍到达事故现场。11时43分，2名被困人员陆续被救至安全区域，医务人员开展实施抢救。11时50分，郭xx经现场医护人员抢救有生命体征被转移至大理白族自治州人民医院抢救。13时45分，李xx经现场医护人员全力抢救无效宣布无生命体征。
1.人员死亡情况。该事故造成一名人员死亡。死者：李xx，男，57岁，身份证号码：532426xxxxxxxxx，户籍地址：云南省玉溪市易门县xx乡xx村委会xxx村x组x号，天佑洱源分公司员工。
2.人员受伤情况。郭xx，男，59岁，身份证号码：532331xxxxxxxx，户籍地址：云南省楚雄彝族自治州䘵丰县xx镇xx村委会xx村xx号，天佑洱源分公司员工，现重度昏迷，在楚雄彝族自治州人民医院治疗。
2025年4月15日11时24分，110指挥中心接报警后，通知炼铁派出所立即出警，11时40分，炼铁派出所值班警察到达事故现场。11时25分，大理州120急救指挥中心接报后，通知炼铁卫生院立即派出救护车，11时42分，救护车到达事故现场。11时26分，119指挥中心接报后，11时45分，119救援队伍到达事故现场。11时43分，2名被困人员陆续被救至安全区域，医务人员紧急实施抢救。11时50分，1名被困人员经现场医护人员抢救有生命体征被转移至大理白族自治州人民医院抢救。直至13时45分，另外1名被困人员经现场医护人员全力抢救无效宣布无生命体征。
2025年4月15日13时45分，被转移至大理白族自治州人民医院抢救的被困人员，经抢救生命体征稳定但已重度昏迷；4月22日，转院至昆明医科大学第一附属医院医治；6月25日，转院至楚雄彝族自治州人民医院医治，至今在云南怡园中医医院有限公司ICU重病监护室治疗，处于昏迷状态。段xx接杨xx电话汇报后，第一时间从姚安赶赴事故现场，处理事故相关事宜。事故发生后，洱源县委、县政府要求炼铁乡立即组建专班，全力做好死者家属安抚、帮扶和心理疏导等工作。
洱源县公安局刑侦队于2025年4月15日16时00分完成李xx尸表检验，死者家属申请不做尸体解剖。2025年5月23日，在易门县殡仪馆，死者家属将死者遗体火化，并运送回老家安葬，善后工作处置结束。经专班调解，天佑洱源分公司和死者家属达成自行和解，给于死者家属死亡补偿金871260元、丧葬费56454元、生活困难补助金42286元，三项和解款总计人民币97万元整。
事故发生后，现场负责人及时拨打110报警、120医疗急救和119消防报警电话，炼铁卫生院医护人员进行紧急抢救，炼铁派出所、炼铁消防救援队、炼铁乡党委政府等部门负责同志赶赴事故现场开展应急处置工作。同时，迅速向相关单位和人员报告情况，现场救援处置得当、救援行动有序，事故应急处置到位，符合有关法律和法规及事故处理工作规范要求。
事故的直接原因是：天佑洱源分公司3名作业人员杨xx（企业负责人）、郭xx、李xx在未采取任何保护措施的情况下，对公司内猪圈二幢西边污水井开展抽取猪粪污水的有限空间作业，当污水抽完收拾工具，用拉绳拉出抽水泵的出水管和电源线时，抽水泵被污水井口卡住，郭xx去井口用手提取抽水泵时，不慎跌入井底，李xx盲目下井施救，导致发生1死1伤的有限空间中毒和窒息事故。该污水井属畜禽粪污处理方面的有限空间，依据是《农业农村部印发＜畜禽粪污处理有限空间作业风险防控技术指南（试行）＞》农办牧〔2025〕6号文件。
根据对事故现场的勘验、查阅有关的资料及询问有关人员情况，经综合分析认定：因生产经营单位违规开展有限空间作业、盲目施救造成中毒和窒息1人死亡、1人受伤。经洱源县公安局刑侦队认定初步排除人为故意伤害、机械伤害等因素影响。
1.涉事天佑洱源分公司，安全生产主体责任不落实，全员安全生产责任制等安全生产基本管理制度缺失，未落实有效的有限空间管理措施，未开展有限空间辨识和风险管控，未对畜禽粪污污水收集井有限空间开展辨识和风险管控，隐患排查整治不力，未开展安全生产教育和培训，未制定有限空间作业应急处置措施和操作的过程，在开展有限空间作业前未按规定办理作业审批，未执行先通风、后检测、再作业的规定，未按规定配备有限空间作业防护用品和应急救援装备。
2.杨xx，男，实际负责人。未牵头建立健全本单位全员安全生产责任制，未建立有限空间管理方面的安全生产规章制度；检查本单位安全生产工作不力，未及时消除畜禽粪污污水井有限空间作业生产安全事故隐患，安全意识不够。
3.李xx，男，天佑洱源分公司职工。安全生产技能缺乏，安全意识不高，在发现同事跌入污水井后，未按规定通风、检测而盲目施救。
1.责任单位。天佑洱源分公司，未制定安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，对畜禽粪污收集井有限空间安全风险隐患排查整治不力，未对发生意外事故的污水井及排污现场设置警示标识，未依规定对从业人员进行安全生产教育和培训，在开展有限空间作业过程中，未监督作业人员按规定报批，未执行先通风、后检测、再作业的规定，对事故发生负有主要责任，建议由洱源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照以下规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定依法给予天佑洱源分公司行政处罚。云南西南天佑牧业科技有限公司（总公司）负有连带责任。
（1）杨XX，男，天佑公司洱源分公司主要负责人。未建立完整本单位全员安全生产责任制，未建立有限空间管理方面的安全生产规章制度；检查本单位安全生产工作不力，未及时消除畜禽粪污污水井有限空间作业生产安全事故隐患，安全意识不够。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）项、（二）项、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。杨XX对事故发生负有直接责任，建议由洱源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照以下规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定依法给予杨XX行政处罚。
（2）李XX，男，天佑洱源分公司职工。安全生产技能缺乏，安全意识不高。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。
（3）郭XX，男，天佑洱源分公司职工。安全生产技能缺乏，安全意识不高。鉴于其在本次事故中受伤（重度昏迷），建议免于责任追究。
（4）段XX，男，云南西南天佑牧业科技有限公司养殖负责人，联系（分管）洱源分公司。作为洱源分公司安全生产工作统筹督导责任人，未全面履行安全生产管理职责，对分公司安全制度落实、隐患排查、培训教育等工作督导不力，未督促分公司落实有效的有限空间管理措施和未制定有效的应急预案，与事故发生存在间接因果关系，承担领导责任。鉴于事故发生后其第一时间做好事故处理工作，及做好死亡人员善后工作和受伤人员救治工作，有很大效果预防了危害后果的扩大，符合《中华人民共和国行政处罚法》从轻、减轻的情节，建议免于行政处罚，责令其向云南西南天佑牧业科技有限公司提交书面检讨，在全公司安全生产会议上作深刻反思。
洱源县农业农村局、炼铁乡人民政府虽然履行了行业监督管理责任、安全生产属地管理。但是，因洱源县农业农村局对养殖场等安全生产日常监管职责重视不够，炼铁乡人民政府属地管理不到位，建议由县人民政府分管领导对县农业农村局主要领导、分管领导、县畜牧工作站负责人员和炼铁乡人民政府分管领导、综合服务和技术保障中心畜牧兽医负责人进行约谈提醒。
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